【健康科普】 肩痛之殇一针解忧

冻结肩又称为肩关节周围炎、粘连性囊炎、“五十肩”、老百姓常称肩周炎，是指肩关节疼痛及活动受限，严重影响工作和生活质量。参考美国物理治疗协会骨科分会2013年发布的《Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis》内容观点，归纳如下诊断标准：1.肩痛伴肩关节主动、被动活动受限；2.出现两个及以上平面的活动受限；3.病情呈渐进性,肩痛及活动受限持续1月以上。

冻结肩好发于40-65岁阶段，又分为原发性和继发性。原发性冻结肩病因目前还不清楚，有学者认为是一种自身免疫性疾病、与全身代谢障碍有关，糖尿病、甲状腺功能紊乱等疾病易发。继发性常由关节外伤、固定、手术等原因造成的肩关节僵硬。

冻结肩常见于中老年患者，主要的临床症状表现为肩部的疼痛、多向颈部及手臂放射，昼轻夜重，后逐步发展为肩部活动受限，主要表现为外展、外旋、后伸障碍。疼痛和肩关节囊的严重粘连导致肩关节活动受限。

临床上分为3期：

1. 急性期，又称为疼痛期或冻结前期。起病急骤、疼痛剧烈、以三角肌区疼痛为主，关节活动受限，夜间加重，肩周广泛压痛。超声检查可能有喙肱韧带增厚、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、盂肱关节囊的增厚，肱二头肌长头腱周围积液等。病程为2-9个月。

2. 慢性期，又称为冻结期、凝固期。此时疼痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能从受限发展到关节挛缩，功能严重受限。此时，梳头、穿衣、摸背、抬臂拖物等动作均不能完成。病程3-12个月。

3. 恢复期，即解冻期。肩关节腔、肩周围滑囊、腱鞘等炎症逐渐吸收、血供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。大多数患者的肩关节功能恢复到正常，病程为5-26个月。

冻结肩多认为是自限性疾病，不治疗可能会在30个月内康复，但也有长达10-20年不愈的患者。所以有必要干预诊断和治疗。

冻结肩的检查

1. 超声检查：超声检查可作为冻结肩的检查方法，其检查方便快速，费用较低；还可进行床旁检查，在肩关节活动时进行实时检查，通过测量腋下关节囊的厚度对冻结肩具有较高的诊断效能。缺点在于超声检查对操作者的经验依赖性强，且临床医生只能看到少量截取的图片，不能完整地进行评估。2023版中国冻结肩专家共识推荐在冻结肩的诊断中使用该检查方式。

2. X线检查：常规X线检查对部分肩关节骨性关节炎和钙化性肌腱炎诊断有帮助，但对冻结肩的评估价值非常有限，因为X线检查软组织分辨率低，对软组织的水肿与粘连敏感度极低。X线关节造影能通过关节腔充盈情况评估关节囊粘连程度。共识不推荐。

3.CT检查：CT 检查软组织分辨率高于常规X线检查，但由于关节囊与邻近骨骼肌密度相仿，难以区分，因此CT检查对冻结肩的评估应用价值有限。共识不推荐在冻结肩的诊断中使用该检查方式。

4.MRI检查 MRI软组织分辨率高，对软组织水肿敏感，是冻结肩诊断首选影像学方法。在体格检查怀疑冻结肩合并肩袖损伤时，共识推荐使用 MRI作为评估手段。冻结肩典型 MRI 表现为：(1) 喙肱韧带、腋下及肩袖间隙关节囊的水肿、增厚及挛缩；(2) 肩袖间隙、腋下滑囊滑膜增厚；(3)喙突下脂肪三角部分或完全消失；(4) 喙突下滑囊、肱二头肌长头肌腱鞘和腋下关节囊内同时积液。MRI 无电离辐射，软组织分辨率高；不足之处在于检查时间长，禁忌证多（心脏起搏器、电子耳蜗、电子或金属植入物等禁行MRI），检查费用高。

冻结肩的治疗方法

冻结肩虽然可以自愈，但病程长，痛苦大，甚至导致抑郁和认知障碍，影响患者生活。早期治疗可减少患者痛苦，缩短病程。治疗包括非手术治疗（药物治疗、康复治疗、注射治疗、生物治疗）、手术治疗、其他治疗（中医等）。

一、非手术治疗

1.药物治疗

早期药物治疗的目的是减轻炎症、缓解疼痛，有利于功能锻炼、防止粘连，最常用的药物为非甾体类抗炎药,其通过抑制前列腺素合成和淋巴细胞活性或直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放发挥镇痛作用。

2.康复治疗

第一是物理因子治疗，包括治疗性超声、低强度激光疗法、经皮神经电刺激、体外冲击波等已被证明可以显著改善冻结肩患者的疼痛与功能状况。另外是手法治疗，，国内外关于冻结肩的手法治疗及康复治疗众多，包括关节松动术、持续性牵伸疗法、本体感觉神经肌肉易化技术、功能锻炼等。手法治疗及康复治疗是减轻冻结期和缓解期冻结肩患者的疼痛并改善ROM和功能的有效手段。许多研究人员提倡以手法及康复治疗减轻冻结肩患者疼痛和改善 ROM，一项RCT试验证实在患者疼痛耐受范围内进行功能锻炼更有效，另一项研究也表明，手法和康复治疗通常在无痛间隔的最后阶段进行，而在冻结肩的第一阶段，充分的疼痛管理则是任何治疗尝试的主要目标。

3.神经阻滞治疗

肩关节及其周围组织注射与神经阻滞是临床治疗冻结肩的常用方法，目前采用的穿刺技术主要有触诊引导、X线引导、超声引导3种方法。触诊引导是根据肩关节解剖结构，摸到骨性标志，将药物注射至相应区域；X线和超声引导分别是在X线和超声可视化实时引导下，将药物注射至相应区域。与X线相比，超声引导无辐射，更加便携和便宜，在提高精准性和有效性的同时，能最大程度上减少血管神经损伤、局麻药中毒、气胸等并发症的发生。常用药物包括局部麻醉药、糖皮质激素、透明质酸和高渗葡萄糖溶液等。推荐使用糖皮质激素混合局部麻醉药进行注射治疗，因局麻药快速起效能够减轻疼痛、缓解局部肌肉痉挛、改善关节活动度；局部注射糖皮质激素，可显著缓解疼痛和改善功能，持续时间最长可达12周。通常注射部位为关节腔、滑囊滑膜、神经周围组织等。

4.生物治疗

在原发性冻结肩治疗中，肩关节腔内注射富血小板血浆（plateletsrich plasma, PRP）比注射糖皮质激素或利多卡因以及常规物理治疗，在缓解肩关节疼痛、改善肩关节功能和活动度、提高患者的满意度方面，更具优势且疗效更持久。

二、外科手术治疗

尽管冻结肩存在自限性的自然病程，但对于保守治疗无效或效果不佳的患者仍可选择手术治疗。通常认为，经过口服药物、局部关节腔注射和物理治疗等3～6个月，肩关节疼痛及活动受限仍然存在者，应选择手术治疗。目前常规手术治疗包括麻醉下手法松解（manipulation under anesthesia, MUA）和关节镜下关节囊松解（arthroscopic capsular release, ACR）。多项研究均证实 MUA术后可获得短期和长期的临床满意疗效，在关节活动度、疼痛评分、关节功能均有不同程度的改善。但与保守治疗中的关节扩张术及类固醇激素关节腔内注射相比，MUA并无特别优势，因MUA有可能造成盂肱关节囊撕裂、上盂唇损伤、肱骨头骨髓水肿等其他损伤。利用关节镜技术进行肩关节囊松解，能够在可视状态下针对挛缩病变的区域进行操作，避免误诊误治，同时能够对关节囊内的其它病变以及肩峰下病变进行处理，术后患者的肩关节疼痛及活动度均能获得较好改善，ACR 已成为冻结肩最常使用的手术治疗技术。

三、其他治疗针灸、针刀、中医

1.针刺穴位针刺传统上认为是通过刺激穴位达到疏通经络改善气机以达到治疗的作用；电针是通过脉冲电刺激代替传统手法刺激穴位达到类似的治疗效果；温针灸是针刺与艾灸相结合的一种方法。现代医学研究发现针灸是通过释放内源性阿片肽、通过抑制神经通路中的疼痛信号，改善能量或血液在体内流动来发挥作用。

2.针刀治疗原理：慢性软组织损伤疾病及骨质增生疾病的发生是由于人体弓弦力学系统的力平衡失调引起的，人体失代偿后产生粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，形成立体网络状的病理构架。针刀的治疗原理主要是在非直视条件下进行的闭合性松解术，切开瘢痕、分离粘连与挛缩、疏通堵塞，从而破坏疾病的病理构架，恢复软组织和骨关节的力平衡，使疾病得以治愈。

3.中药辩证施治《医宗金鉴》认为肩痛的病机包括经络气滞、气虚、血虚以及兼有风痰等。含有黄芪、桂枝等中药汤剂及外用熏药治疗原发性冻结肩具有良好的效果，中药可通过多种途径缓解疼痛、改善关节功能，但其作用机制还需进一步研究，长期疗效尚需高级别的研究证据。

疗效评估办法

1.疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS），以线段法患者自评分，0分:无痛，10分:剧痛，0-10分疼痛程度依次递增。

2.通过角度尺了解肩关节内旋、外旋、外展、前屈及后伸活动角度情况(Range Of Motion,ROM)。

3.肩关节疼痛和功能障碍指数（Shoulder Pain and Disability Index,SPADI）量化评分。